放弃幻想，学会与新冠共存

杂文
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本文编译来源：《纽约客》 。作者 药明康德内容微信团队，首发 学术经纬 公众号。

“我个人认为新冠病毒被彻底根除的可能性是零。”
——病毒学家Jesse Bloom教授。
本周，《纽约客》杂志上发表了一篇深度报道，作者是斯坦福大学研究微生物进化的Katherine S. Xue博士。文章提到，新冠疫情最终将不可避免地成为局部流行的疾病，不会彻底消失。问题是，我们要如何学会与它共存？

法罗群岛

1846年的春季，荷兰生理学家彼得·路德维格·帕农（Peter Ludwig Panum）来到挪威海与北大西洋之间的法罗群岛做研究。这些由火山岩组成的群岛看起来并不适合人类居住，当地的8000位居民成天待在户外被海风吹洗，靠捕鱼与放羊度日。最关键的是，岛上缺乏足够的医疗资源。

▲荷兰生理学家彼得·路德维格·帕农（Peter Ludwig Panum）

（图片来源：Saddhiyama, Public domain, via Wikimedia Commons）

然而这些居民当时的平均寿命并不低，能活到45岁，与邻近的大国丹麦相当，甚至还略胜一筹。这得益于法罗群岛得天独厚的地理位置——远离其它大陆的它，对天花等传染病有着天然的隔绝。
然而一场麻疹在法罗群岛突然爆发。这场爆发席卷了大部分的人口。在短短半年的时间里，就有超过四分之三的居民被感染，死亡人数约为100人。但从流行病学的角度看，这场爆发有着许多不同寻常的地方——在欧洲，通常只有儿童会感染麻疹。而在法罗群岛上，几乎没有儿童死于麻疹爆发。相反，成人才是受影响的重灾区。而且年龄越大，死亡率越高。
这一趋势在65岁的年龄段发生了突然的转变。年纪再大一点的人，死亡率反而出现了下降。而麻疹在当地的上一场爆发，恰好是在65年前。彼得推断，1781年的麻疹感染，让老人时隔65年依旧具有免疫力。“这些老人里没有一个感染第二次麻疹。”彼得写道。
彼得的研究指出了一个重要的事实：我们的身体具有记忆。它会记得病原体的模样，带来长期、甚至是终身的保护。
冠状病毒

然而世界并不如我们设想得那么简单。包括冠状病毒在内，许多病原体并不会诱导人体产生持久的免疫力。以其它冠状病毒为例，科学家们发现有四种季节性的冠状病毒容易在儿童间传播，造成感冒一样的症状。但与麻疹截然不同，成人每隔几年，就会重新被这些冠状病毒感染。
早在1990年，一项研究就无情地解释了这一点。当时的研究人员们招募了14名健康的志愿者，尝试让他们感染一种季节性的冠状病毒，其中9人成功被感染。一年后，研究人员们重复了这个测试。最初成功感染冠状病毒的9人里，有6人出现了重复感染。而第一年没有感染冠状病毒的5人，在这次测试中全部中招。

▲多种冠状病毒会感染人类，且存在重复感染的可能性

（图片来源：CDC/ Dr. Erskine Palmer, Public domain, via Wikimedia Commons）

不过有一点值得庆幸。尽管重复感染率依旧很高，但重复感染的个体，症状要更为轻微，也不大容易将病毒传给其他人。也就是说，他们虽然没有产生完全的免疫力，但依旧具有一定程度的免疫力。这些免疫力虽不足以让他们避免二次感染，却足够降低病毒的威胁。
这或许昭示了新冠病毒的未来。“我个人认为新冠病毒被彻底根除的可能性是零。”——病毒学家Jesse Bloom教授说道，他也是本文作者曾经的博导。在他们看来，大部分病毒都没有被彻底根除。流感病毒没有，感冒病毒没有，普通冠状病毒也没有。新冠病毒与这些病毒一样，会成为局部流行（endemic）的病毒。它们会持续传播，偶尔引起严重的爆发。
对于这种病毒，我们不会采用隔离或居家的策略去应对。我们选择和它们共存。
而能否与新冠病毒共存，则取决于一系列问题的答案：我们的免疫记忆能有多牢固？免疫力在新冠变种面前会出现怎样的衰退？很遗憾，我们可能需要好多年，才能得到明确的结论。
抗体实验

2020年5月13日，一艘捕捞鳕鱼的渔船从西雅图启航。在登船前，所有122名船员都做了新冠检测。所有人的核酸检测结果都为阴性，而三名船员的抗体检测为阳性，表明曾感染过新冠。
在茫茫大海上，一艘渔船就像是一座孤岛。一名船员在海上突然出现了新冠症状，并迅速传遍全船。在18天的航行后，有103名船员最终为新冠阳性，但不包括最初抗体检测为阳性的三名船员。这一研究发表在了Journal of Clinical Microbiology杂志上，为抗体保护二次传染提供了重要的证据。
事实上，抗体并不是人体抵御病原体的首道防线。在病毒入侵人体后，会首先遭遇先天性免疫系统的无差别阻拦。几天后，适应性免疫系统会被调动起来，产生大量B细胞。而能有效针对病原体的B细胞会进一步进行扩增，产生更多能抑制病原体的抗体。
而这场渔船上发生的意外表明新冠感染至少能在一段时间内防止二次感染。“在许多情况下，这些B细胞会在你的余生中持续存在，不断生成抗体。所以你的身体能记住曾经接触过的许多东西。”Bloom教授说道。
抗体的确能有效针对麻疹或是天花等疾病，且能保持数十年的免疫力。这也正是彼得在法罗群岛上观察到的现象。
但针对另一些疾病，抗体的效果看似则没有那么持久。比如2007年的一项研究指出，在俄勒冈州的灵长类动物研究中心工作的员工，体内经常会产生针对动物疾病的抗体。每过10-12年，这些抗体的水平就会减半。

▲抗体并不总会带来保护（图片来源：123RF）

从长远来看，针对新冠病毒的抗体会在多久之后，突然出现水平的断崖式下跌？目前还难以判断。但就从SARS和MERS两种病毒来看，抗体水平会在2-3年后出现明显下降。随着时间的变化，针对新冠病毒的抗体可能也会逐渐出现水平下降。
当然，水平下降，不代表保护力就会消失。在西雅图三名抗体检测呈阳性的船员中，有两名的抗体水平非常低，却足以避免新冠病毒的二次感染。
抗体之外

需要指出的是，我们身体的免疫系统并不只有抗体。“人体里有一系列记忆细胞等待被重新激活。”华盛顿大学的免疫学家Marion Pepper教授说道。除了产生抗体的B细胞，这还包括能摧毁感染细胞的T细胞。它们在血液中可以维持在很低的水平，但当再次看到同样的病原体时，它们可以在短短2-4个小时里做出反应。
去年夏天，Pepper教授的课题组做了一项关于免疫力的研究。他们招募了15名曾在3个月前出现轻微感染的志愿者，并在他们体内寻找抗体、记忆B细胞与记忆T细胞的痕迹。要找到这些记忆细胞可谓大海捞针，更何况这些志愿者只是出现了轻微感染，但研究人员们依旧成功找到了它们想要寻找的细胞。“这让我对免疫系统充满信心。” Pepper教授补充道。
药明康德内容团队制图

但另一方面，病毒也不会在免疫系统前坐以待毙。随着它们不断累积突变，病毒也会变得越来越难以识别。在这篇《纽约客》的文章中，作者指出1918年的大流感幸存者体内产生了很强的免疫反应，足以针对同样的流感病毒。然而他们还是每隔5年左右会重新感染流感，因为流感病毒的变异速度实在是太快了，每年几乎都是一个全新变种，足以躲开T细胞的监控。
那新冠病毒呢？从其它冠状病毒看，情况不容乐观。从上世纪80和90年代收集的血样中，研究人员们发现针对季节性冠状病毒的抗体，不足以识别这些冠状病毒的新变种。尽管冠状病毒的突变速度要慢于流感病毒，但假以时日，它们依旧会积累足够多的突变，产生免疫逃逸。
新冠变种

如今，已有多种新冠变种闯入了我们的世界。相较最初出现的病毒，这些变种更具传播力，或许也更具杀伤力。无论是通过感染还是通过疫苗，早先生成的抗体，其结合病毒的能力也出现了下降，为重复感染提供了机遇。
巴西的玛瑙斯城就是一个典型的例子。2020年早期，新冠病毒已经在当地肆虐一番。10月的测试结果也表明该城市一半的居民都带有新冠抗体，以至于科学家们都认为该地已达到群体免疫的水平。但在12月，这座城市遭遇了第二波新冠疫情，且情况比第一波更为严峻，带来了大量的住院和死亡。

▲巴西的玛瑙斯城让我们认识到了新冠变种的可怕

（图片来源：CIAT, CC BY-SA 2.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0>, via Wikimedia Commons）

有人将悲剧归因于松散的管理，有人则认为先前的研究过高估计了群体的免疫水平。但不争的事实是，当地发现的Gamma变种至少应当承担一些责任——这种病毒变种能让抗体的效果大打折扣。一项未经同行评议的预印本研究指出，大约六分之一的患者为重复感染。
过去的几周，Delta变种则带来了更大的恐慌。但本文作者指出，新冠变种再怎么变，也还是和最初的病毒具有相似性。“极少有突变能彻底摧毁抗体识别一种病毒的能力。”宾夕法尼亚大学的免疫学家Scott Hensley教授说道。与这个判断一致，目前的研究依旧表明诸多公司开发的疫苗，还能维持对新冠变种病毒的保护力——突变可能会让一些抗体的结合能力下降，但另一些抗体却能不受影响。此外，由于T细胞可以识别来自病毒内部，而非只是容易产生突变的外部蛋白片段，其带来的免疫力也依旧持久。
而在目前，抗击疫情的关键在于加快全球接种的速度。感染人数越多，留给病毒产生突变的机会也就越多。而过去的经验表示，无论新变种产生于世界哪个角落，它们都能快速席卷全球。
只有每个人都不再感染，大流行才会终止。
抵抗能力

Katherine S. Xue博士在这篇深度报道中写道，免疫力在疾病中的一个更好的说法，其实是“抵抗力”。这表明我们的身体抵抗病毒，减少感染发生的能力。无论是疫苗，还是先前的感染，都有助于我们建立起这样的抵抗力。我们的抵抗力越强，我们就能耐受更高浓度的病毒，从而保持健康。

▲本文作者Katherine S. Xue博士（图片来源：Katherine S. Xue博士个人官网）

“抵抗力”的视角能让我们更好审视新冠的重新感染。目前已知的全球首例二次感染发生在去年8月，一名男子从西班牙飞往香港之后，经检测为新冠阳性。然而在5个月前，他刚感染过新冠病毒。
事后分析发现，他首次感染时的症状仅出现了几天。而且由于某种未知的原因，在感染后，他体内检测不出抗体的存在。即便如此，他的第二次感染是无症状感染，且病毒在一周内就无法被检测到。
“这是教科书一般的经典案例，告诉我们免疫系统如何工作，”耶鲁大学的免疫学家Akiko Iwasaki教授说道，“当免疫力不足以阻止二次感染，它依旧可以防止人得病。”或许这名患者的抗体水平未能阻挡病毒入侵，但其它免疫功能将感染的影响控制在了最低。
在第一个案例出现之后，研究人员们也开始对新冠的二次感染进行量化研究。就像西雅图渔船上发生的故事那样，事实证明二次感染率非常低。来自丹麦和英国的研究发现，在新冠阳性的数月后，成年人二次感染病毒的几率要低上80%。即便真的出现二次感染，也更多是无症状感染或是轻微感染。

▲疫苗接种后的“疫苗突破病例”同样不常见（图片来源：123RF）

同样的情况可以发生在接种过疫苗，却又发生感染的个体上。我们管这种病例叫做“疫苗突破病例”。与二次感染一样，“疫苗突破病例”并不常见，且更多为无症状或是轻微感染。数据表明在2021年的前4个月，有数百万美国人完整接种了新冠疫苗。到4月底，大约有一万人感染新冠病毒，只有一千人住院。换算下来，等于数十万接种疫苗的人里，只有一人住院。
目前，大约四分之一的“疫苗突破病例”为无症状感染。这一数字可能被低估了，因为很多接种疫苗的个体，即便感染了新冠病毒，也可能压根不会注意到。
学会共存

在本文的最后，作者指出尽管目前的疫苗取得了巨大成功，但彻底根除新冠病毒，或是真正实现群体免疫的可能性并不大，因为病毒的传播已经太过广泛，且病毒依旧具有一定的传播性。
但长远来看，我们与病毒之间的关系将发生根本性的改变。一年多前，我们就像是法罗群岛上的居民，对新病毒几乎毫无还手能力。而随着我们群体的免疫抵抗力开始增长，新冠病毒将从全球大流行，变成局部流行的威胁——病毒还将以低水平继续传播，但传播速度会更加缓慢，感染的病例也不如以前严重。
病毒将主要感染未接种疫苗的儿童，但已有信息表明他们主要会出现无症状感染，几乎不会出现重症。病毒也会偶尔感染已接种疫苗的成人，而老人或免疫能力出现缺陷的个体也是高危人群。依旧会有人因为新冠而去世，但这一情况将与因流感和肺炎去世无异。对于大部分具有免疫抵抗力的个体，新冠的风险将不断下降，直到变成流感那样，成为我们生活中熟悉的一部分。

▲与新冠共存，会是未来的常态（图片来源：123RF）

从历史上看，这样的结局并不意外。自20世纪起，就爆发了四场大规模的流感疫情，每次疫情的背后，都是一种能持续传播数十年的流感病毒。科学家们猜测，时至今日的普通感冒病毒，可能也是来自过去的某场大流行。
在一个与新冠共存的世界里，我们就像应对流感病毒一样，每年会接种增强针，但依旧有感染病毒的可能。未来可能会有流感季一样的“新冠季”，每几年就会产生一种新的变种，某一年的变种特别糟糕。我们可能每几年就会得上一次新冠，大部分情况下，症状都极为轻微，就像感冒一样。这些偶尔的感染能增强你的免疫抵抗力。
有时，这些感染会变得很严重。这也许是因为那一年你没有接种新的疫苗，又或者新的变种病毒危害更大。不管背后的原因怎样，这场感染可能让你好几周都要卧床休息。等到你老了，免疫能力衰退了，出现并发症的几率就会上升，就像流感会带给你的一样。如果你的抵抗力下降明显，就应该慎重考虑在新冠季出行的计划。
总而言之，我们希望新冠病毒将只是历史上的一个名词，但它最终却可能会与我们共存。对于一种经常变化的病毒，我们的身体不会产生完美的反应。但至少，我们的大脑知道应该去如何应对。
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